一、病历介绍
副作用翁某某, 男，30 岁，以「不停乏力 10 年据统计，再在此之后发伴肾脏区胀滚 1 个月据统计。」为主诉于 2019.10.11 步行康复。康复年前 10 年据统计曾康复诊断：慢病态乙型肾脏炎；予替比夫择促病毒病人后 2 年据统计，因替比夫择致病 (具体可知) 改为恩替卡韦促病毒病人，长期不择期张钦礼肾脏功除此以外正常人，HBV DNA 同义，2 个月据统计年前乏力再在此之后发，病态质同年前，伴肾脏区胀滚不适，未赞许及病人，副作用不停，1 个月据统计年前求医我院张钦礼肾脏功能检验: 丙胺类甲醇基转移酶 1121U/L, 天门冬胺类甲醇基转移酶 576U/L,γ-谷甲醇酰转甘氨酸 117U/L, 碱病态赖氨酸 158U/L, 总胆汁酸 94.9μmol/L; HBV DNA 化学合成 7.53E+06IU/ML（泰普，样品下限 500IU/ml，以下样品除此以外用到同一试剂）; 科室原于「慢病态乙型肾脏炎」收住康复，康复后查常规生化全套检验: 总蛋白 68 g/L, 白蛋白 33 g/L, 总血红素 22.7μmol/L, 丙胺类甲醇基转移酶 1050U/L, 天门冬胺类甲醇基转移酶 312U/L,γ-谷甲醇酰转甘氨酸 102U/L, 碱病态赖氨酸 130U/L; 丙肾脏促体样品（CLIA 法），乙肾脏两对半化学合成（自 HBsag 稀释）: 乙肾脏外层促原 (稀释) 9612.33(非典型)IU/ml, 乙肾脏外层促体 0.00(同义)IU/ml, 乙肾脏病毒 e 促原 1.00(非典型)s/co, 促-HBe 促体 0.35(非典型)s/co, 促-HBc 促体 9.44(非典型)S/CO; 肾脏炎 IgM 促体 0.02(同义)COI, 戊肾脏 IGM 促体 0.04(同义)COI, 戊肾脏 IgG 促体 0.11(同义)COI , 丙型肾脏炎促体测择 0.09(同义)COI; CT 平扫+三维重建，双肺纹理增多、增粗。2019-10-12，肾脏弹病态样品，肾脏脏导电性值：21.0kpa 肾脏脏脂肪变程度：260dB/m2019-10-14，彩超男全腹+冠状动脉，1、肾脏实质上回声增粗伴轻度脂肪肾脏，请紧密结合临床，建议择期张钦礼 2、胆囊小隆起病态病变 3、脾轻度肿胀 4、少量冠状动脉；康复后予复方甘草酸生物碱、还原病态谷胱甘肽以保肾脏降酶，在此之后恩替卡韦促病毒病人,10-28 致病位点样品 (肾脏研所) 调查结果: 基因分型 (基因组法) B 型,rtI169T 野生型+++,rtV173L 野生型+++,rtL180M 变异型 M+++,rtA181T/V 野生型+++,rtT184 G 野生型+++,rtA194T 野生型+++,rtS202I/G 野生型+++,rtM204V/I/L 变异型 V+++,rtQ215S 野生型+++,rtI233V 野生型+++,rtN236T 野生型+++,rtM250V 野生型+++, 拉米夫择 致病, 替比夫择 致病, 恩替卡韦 中度尖锐, 阿德福韦 尖锐, 替诺福韦 尖锐; 10-28 张钦礼肾脏功能检验: 丙胺类甲醇基转移酶 197U/L, 天门冬胺类甲醇基转移酶 64U/L,γ-谷甲醇酰转甘氨酸 91U/L, 予停恩替卡韦改为丙酚替诺福韦促病毒病人，一周后张钦礼肾脏功能检验: 总蛋白 74 g/L, 白蛋白 41 g/L, 总血红素 19.9μmol/L, 丙胺类甲醇基转移酶 156U/L, 天门冬胺类甲醇基转移酶 60U/L,γ-谷甲醇酰转甘氨酸 77U/L;HBV DNA 荧光化学合成 PCR(肾脏研所):HBV DNA 化学合成 2.63E+05IU/ML，病痛急转直下病情恶化。病情恶化后 2 周 (11.21) 张钦礼肾脏功能正常人, HBV DNA 化学合成 3.2E+03IU/ML。病痛急转直下。
二、专家点评
本病例特点为：
(1) 该副作用为非初治促病毒，副作用病程较长, 十年年前开始摄入替比夫择后因致病改为恩替卡韦（最佳方案应是 TDF，因副作用个人身份原因坚持配上 ETV）促病毒病人, 后因恩替卡韦再在此之后致病, 胚胎学突破，肾脏功能异常明显康复。
（2）本次致病位点 rtL180M rtM204V/I/L, 调查结果提示拉米夫择 致病, 替比夫择 致病, 恩替卡韦 中度尖锐, 阿德福韦 尖锐, 替诺福韦 尖锐; 与副作用充分协调后但因副作用目年前拉米夫择、替比夫择 致病，恩替卡韦中度尖锐，与副作用充分协调后副作用选择 TAF。
（3）AASLD 的慢病态乙型肾脏炎防止手册引述，当 ETV 应用受限时，TAF 可以合理应用。TAF 是新型替诺福韦靶向年前体药物，具有来得强大的血红蛋白稳择病态，可以来得有效地将有效成分传输给肾脏细胞。TAF 在肠道和血红蛋白中的稳择病态高且浓度低，目年前尚无断定基因型致病变异，针对已鉴择出来的致病病态变异毒株有强力的抑制作用。
三、总结
TAF 在慢病态 HBV 感染者中具有强效低致病的促病毒作用，并且比 TDF 具有来得多的血红蛋白稳择病态，来得强的肾脏脏靶向病态，来得小的肾脏破损、骨密度降低等病症。对于初治副作用或者是用到促病毒病人过程中出现致病副作用，推荐再在此之后次选择促病时须要配上 TAF。
编辑： 郑恺迪相关新闻
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